Selecteer het formulier Maak een keuzeIk woon in AlmereIk kom wonen in Almere
U heeft al een huisarts in Almere en wilt zich bij Medi-Mere inschrijven.
Ik zou graag naar de volgende locatie willen overstappen Selecteer een optieAlmere BuitenAlmere StadAlmere HavenAlmere PoortAlmere Duin
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Burgerservicenummer*
Geslacht* Maak een keuzeManVrouw
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
E-mailadres*
Adres*
Postcode
Woonplaats
We kunnen u nu bijna inschrijven, nog een 5-tal vragen waarvoor we uw toestemming nodig hebben.
De toestemming is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat wij uw medische gegevens kunnen overnemen: Geeft toestemming aan de huisarts* Selecteer een optieVoor het opvragen van medische gegevens bij vorige huisartsIk geef hier geen toestemming voor
De toestemming is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat wij u kunnen aanmelden bij de verzekeraar: Geeft toestemming aan de huisarts* Selecteer een optieVoor het aanmelden van de nieuwe huisarts bij zorgverzekeraar (ION)Ik geef hier geen toestemming voor
Wilt u ook meedoen aan een geneesmiddelen onderzoek? Dan kunt u hier uw toestemming opgeven: Geeft toestemming aan de huisarts* Selecteer een optieVoor het meedoen aan een geneesmiddelen onderzoekIk geef hier geen toestemming voor
Door toestemming te geven gaat u akkoord dat in een waarneem/spoed situatie uw dossier kan worden ingezien. (zie ook www.medi-mere.com/optin): Geeft toestemming aan de huisarts én apotheek* Selecteer een optieVoor inzage in uw gegevens voor behandelend artsen bij waarneemsituatie (Opt-In)Ik geef hier geen toestemming voor
Mijngezondheid.net is een portaal voor patiënten. Handig om te gebruiken! Geeft toestemming aan de huisarts én apotheek* Selecteer een optieVoor aanmelding Mijngezondheid.net (zie onze website voor meer info)Ik geef hier geen toestemming voor
Wat is uw huidige gezondheidscentrum?
Datum van vandaag
Toestemming voor overstappen* Door te versturen geef ik toestemming mijn vorige huisarts te benaderen om de gegevens om te zetten naar Medi-Mere.
Opmerkingen
Toegankelijkheid
